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位置付け:“より早期に頻回の施行へ”と変化してきた白血球除去療法の位置付け

===2006年に示されたUCの診療ガイドラインは、白血球除去療法はステロイド不応・離脱困難の患者さんに対しては「推奨グレードA」、ステロイドと同列の位置付けは「推奨グレードB」で組み込まれています。現在の白血球除去療法の位置付けについてお聞かせいただけますか。

日比 白血球除去療法の位置付けを考えるうえで重要なのは、その安全性の高さだと考えています。近年、UCに対して相次いで保険適用となった新しい免疫調節薬や生物学的製剤もステロイド不応の患者さんに効果が期待できますが、いずれも副作用の懸念があります。白血球除去療法のメリットは、炎症を起こす白血球を除去するだけで、薬剤を体内に入れない安全性の高さです。したがって、ステロイドで効果が得られない患者さんに対しては、まずは白血球除去療法の適用を検討するのが適当と考えられます。ステロイド不応の患者さんにおける白血球除去療法のエビデンスとコンセンサスはそろっていますので、診療ガイドライン(バックナンバーvol.9)でもこのような患者さんに対しては白血球除去療法を「推奨グレードA」に位置付けています。
ステロイドは非常に効果の高い薬剤ですが、反面、副作用の多い薬剤でもあります。例えば舞台俳優や音楽家、接客業など人前に出るような職業の患者さんにはムーンフェイスやニキビなどの副作用が懸念されるステロイドの使用は躊躇しますし、小児に対してはできるだけステロイドを使用したくないのが正直なところです。 “まずは効果の高いステロイドで治療を行う。しかし、ステロイドの副作用が懸念される場合は、白血球除去療法を考慮する”という考え方が普及しているようです。このようなことが、白血球除去療法がステロイドと同列の位置付けで「推奨グレードB」とされている背景だと思います。

澤田 特に小児では、現在の保険適用の位置付けを越えていく必要性を感じています。私が診察しているUC患者さんに低身長の方が2人います。2人とも女性で、今はもう20代になっていますが、幼い頃からのステロイドの過剰投与のせいで、小学生と同じくらいの身長で止まってしまったのです。一方、白血球除去療法はステロイドによる成長障害や免疫調節薬の長期使用による発癌などの問題はありません。昨年、小児・低体重者向けの白血球除去フィルターが発売され(バックナンバーvol.12-3)、小児に対して白血球除去療法を施行しやすくなりましたが、小児UCに、白血球除去療法がファーストラインの治療(ステロイドを使用する前に施行する)として使えるような改定を認めてほしいと思っています。今後は白血球除去療法を先に選択する、あるいはステロイドを開始してもすぐに止められるような白血球除去療法の使い方を考えるべき時期になっています。

●エビデンスとコンセンサス

エビデンスとは、ある薬剤や治療法の効果を裏付けるデータ。コンセンサスとは、議論などを通した複数の関係者の意見の一致。

5. インテンシブ療法:より積極的な白血球除去療法を可能にするインテンシブ療法